Eine Klinikgruppe und eine Krankenkasse stritten über die Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung. Das war vorgefallen:
“Die Klägerin betreibt ein zugelassenes Krankenhaus. In dessen Herz- und Diabeteszentrum wurde in der Zeit vom 8. Februar bis 2. Mai 2016 ein Versicherter der beklagten Krankenkasse vollstationär wegen eines ausgeprägten Gangräns am linken Fuß bei diabetischem Fußsyndrom mit notfallmäßiger Vorfußamputation behandelt. Wegen einer Angiopathie der verschlossenen distalen Arteria poplitea links (Durchblutungsstörung des Unterschenkels im Sinne einer peripheren arterielIen Verschlusskrankheit <pAVK>) erfolgte anschließend eine Stentimplantation (perkutane transluminale Angioplastie). Die Klägerin berechnete dafür 30.609,43 Euro nach Diagnosis Related Group (DRG) F59A unter Kodierung der Hauptdiagnose ICD-10-GM E11.75 (Diabetes mellitus, Typ 2, Mit multiplen Komplikationen, Mit diabetischem Fußsyndrom, als entgleist bezeichnet,) und unter anderem der (erlösrelevanten) Nebendiagnose ICD-10-GM L89.38 (Dekubitus 4. Grades, Sonstige Lokalisationen der unteren Extremität). Die Beklagte beglich den Rechnungsbetrag zunächst vollständig, verrechnete nach Einschaltung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung jedoch 11.842,68 Euro mit anderweitigen, unstreitigen Forderungen der Klägerin: Da kein Dekubitus vorgelegen habe, sei die Nebendiagnose ICD-10-GM L89.38 nicht zu kodieren. Die danach maßgebliche DRG F28C ergebe den verrechneten Differenzbetrag.”
Bundessozialgericht, Verhandlung B 1 KR 41/22 R, 20.03.2024
Die Klinikgruppe hat versucht, das ihr vermeintlich zustehende Geld durch alle Instanzen einzuklagen, was ihr dann allerdings nicht gelungen ist. Die Revision der Klägerin wurde zurückgewiesen:
“Das Landessozialgericht hat zu Recht entschieden, dass hier nach DRG (Diagnosis Related Group) F28C abzurechnen war. Diese Fallpauschale ergibt sich, weil neben der Hauptdiagnose ICD-10-GM E11.75 nicht ICD-10-GM L89.38 als (erlösrelevante) Nebendiagnose zu kodieren ist. Der ICD-Kode L89.38 setzt einen Dekubitus voraus, der hier nicht vorlag. Ein Dekubitus im Sinne dieses Kodes erfordert eine durch Druckbelastung verursachte Gewebeschädigung. Dies folgt aus einer bei Abrechnungsbestimmungen gebotenen eng am Wortlaut orientierten und durch systematische Erwägungen unterstützten Auslegung des ICD-Kodes. Nichts anderes folgt aus der Auslegung von 0401h der Deutschen Kodierrichtlinien. Ob die vorliegende Erkrankung und die durchgeführte Behandlung durch diese Kodierung adäquat abgebildet werden, ist für die Auslegung unerheblich. Denn Abrechnungsbestimmungen dürfen weder ausdehnend ausgelegt noch analog angewendet werden.“
Bundessozialgericht, Verhandlung B 1 KR 41/22 R, 20.03.2024
