Einige Medikamente und andere Stoffe können die Wundheilung beeinträchtigen und verzögern. Zumeist ist es dennoch nicht angeraten, die zur Behandlung schwerwiegender Gesundheitsprobleme eingesetzten Medikamente abzusetzen oder vorübergehend auszusetzen. Patienten und Patientinnen sollten aber auf die Anzeichen von Heilungsverzögerungen hingewiesen werden können.
Die Wundheilung erfolgt in vier Phasen: der Entzündungsphase, der Proliferationsphase, der Reifungsphase und der Umbauphase. Wenn eine dieser Phasen unterbrochen oder verzögert wird, verlängert sich die Heilungszeit der Wunde. Am häufigsten kommt es zu Verzögerungen in der Entzündungsphase.
Der Heilungsprozess chronischer Wunden ist im Allgemeinen langwierig, unvollständig und unkoordiniert, was zu einem schlechten anatomischen und funktionellen Ergebnis führt. Hier wird für zehn Medikamenten-/Stoffklassen erklärt, wie sie die Wundheilung beeinträchtigen (Beitz 2017; Khalil et al, 2017).
1. Antikoagulanzien werden häufig eingesetzt und beeinträchtigen die frühe Heilung
Beispiele: Rivaroxaban und Warfarin (Marcumar®)
Antikoagulanzien werden häufig verwendet, um die Entwicklung oder Verschlechterung einer venösen Thromboembolie zu verhindern, Embolien bei Vorhofflimmern zu reduzieren und den Verschluss perkutaner Koronarinterventionsstents zu verhindern. Der Wirkungsmechanismus von Antikoagulanzien variiert zwischen den Medikamentenklassen, aber das gemeinsame zugrunde liegende Ergebnis ist eine Unterbrechung der Gerinnungskaskade, was zu einer verlängerten Blutungszeit führt (Umerah und Momodu, 2023).
Bei der Behandlung von Patienten mit chronischen Wunden, die Antikoagulanzien einnehmen, ist es wichtig zu verstehen, dass die Wundheilungsphasen während der Entzündungsphase beeinträchtigt werden können. In den ersten Stunden nach dem Auftreten einer Wunde (Entzündungsphase) und ohne Einwirkung des Antikoagulans ist die normale Reaktion des Körpers auf eine Wunde die Freisetzung von Adenosin-5′-diphosphat (ADP), gefolgt von der Verklumpung der Blutplättchen und dem Beginn einer Thrombose. Allerdings verhindern gerinnungshemmende Medikamente die Bildung von Blutgerinnseln und führen dazu, dass die Wunde schwer heilt.
Darüber hinaus ist eine der durch Antikoagulanzien verursachten Wundheilungskomplikationen eine Hautnekrose, die bei der Anwendung von Heparin oder Warfarin auftreten kann. Dieser Zustand führt zu schmerzhaften Hautläsionen, die an den Oberschenkeln, am Bauch oder an den Brüsten auftreten können. Hautnekrosen treten häufig in traumatischen Bereichen auf .
2. Nikotin ist ein starker Vasokonstriktor
Beispiele: Zigaretten, E-Zigaretten, Zigarren, Passivrauchen
Schätzungen zufolge enthält Zigarettenrauch mehr als 4.000 giftige Verbindungen. Die wichtigsten Toxine, die mit einer beeinträchtigten Wundheilung einhergehen, sind Nikotin, Kohlenmonoxid und Blausäure. Die definitiven Mechanismen durch die Verzögerung der Heilung sind nicht geklärt, es wurde jedoch gezeigt, dass sie alle die Sauerstoffversorgung des Gewebes beeinträchtigen (McDaniel und Browning, 2017).
Es ist bekannt, dass Nikotin eine Gewebehypoxie verursacht. Nikotin ist ein farbloses Alkaloid, das beim Rauchen schnell absorbiert wird; Es wird vermutet, dass es aufgrund seiner vasokonstriktorischen Wirkung eine wichtige Rolle bei der verminderten Durchblutung spielt. Einige Studien deuten darauf hin, dass Nikotin schädlich für die Haut und das Unterhautgewebe ist, da es das sympathische Nervensystem zur Freisetzung von Katecholaminen anregt, die eine periphere Gefäßverengung auslösen und die Durchblutung des Gewebes verringern.
Die Patienten sollten über die Risiken des fortgesetzten Rauchens aufgeklärt werden, einschließlich verminderter Durchblutung und Sauerstoffzufuhr zur Wunde, erhöhtem Infektionsrisiko, langsamerer Heilung und verminderter Festigkeit des Narbengewebes.
Eine Studie an Patienten, die sich einer plastischen Operation unterzogen, ergab, dass eine Nikotinersatztherapie ähnliche Risiken birgt wie das fortgesetzte Rauchen und nicht so sicher ist wie eine Abstinenz in der perioperativen Phase.
Patienten, die wegen einer Operation mit dem Rauchen aufgehört hatten, hatten in einer Studie übrigens ein gleiches Risiko für postoperative Komplikationen wie Patienten, die nie geraucht hatten (Michaels et al., 2018).
3. Erhebliche Wundheilungsverzögerungen bei entzündungshemmenden Medikamenten
Die Entzündungsreaktion wird oft als der Hauptaspekt der Heilung angesehen, und es heißt, dass es keine Heilung gibt, wenn keine Entzündung vorliegt. Der Entzündungsprozess ist eine unmittelbare Reaktion auf fremde Proteine… auf Bakterien, beschädigte Zellen durch Trauma und viele andere Ursachen. Der Körper reagiert auf viele Erkrankungen mit Entzündungen. Bei Wunden schützt eine Entzündung vor weiteren Schäden durch das Antigen. Histamin, Bradykinin und Prostaglandine werden freigesetzt, die das Kapillarbett öffnen, Ödeme erzeugen und das Antigen isolieren, damit es von Leukozyten phagozytiert werden kann.
Entzündung, Proliferation und auch die folgenden Phasen sind miteinander verflochtene Prozesse, die harmonisch zusammenarbeiten, um den Körper vor Schäden zu schützen und die Reparatur geschädigter Gewebe zu fördern. Manchmal muss eine Entzündung allerdings kontrolliert werden, um schädliche Ödeme zu reduzieren; allerdings verlangsamt sich die Wundheilung dadurch sehr.
4. Kortikosteroide sind die in der klinischen Praxis am häufigsten vorkommenden entzündungshemmenden Mittel
Beispiele: Prednison und Methylprednisolon
Der Wirkmechanismus von Kortikosteroiden ist komplex. Bei diesen Medikamenten handelt es sich um synthetische Versionen von Cortisol, das für zahlreiche Aktivitäten im Körper verantwortlich ist, darunter die Vermittlung der Stressreaktion, der Entzündungsreaktion, der Immunfunktion und des Stoffwechsels (Thau et al, 2023). Kortikosteroide beeinträchtigen Entzündungen, Fibroblastenproliferation, Kollagensynthese und -abbau, Ablagerung von Grundsubstanzen des Bindegewebes, Angiogenese, Wundkontraktion und Reepithelisierung. Diese Wirkungen erfolgen durch den Antagonismus verschiedener Wachstumsfaktoren und Zytokine.
Wie bereits erwähnt, hat eine Verzögerung, Verlängerung oder Reduzierung der entzündlichen Heilungsphase unabhängig von der Art der Wunde langfristige Auswirkungen auf die Wundheilung.
5. Nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente (NSAIDs) beeinträchtigen die Knochenheilung erheblich
Beispiele: Ibuprofen und Ketorolac
NSAIDs gehören zu den am häufigsten verwendeten und verschriebenen Medikamenten bei der Behandlung von Schmerzen und Verletzungen des Bewegungsapparates. Es gibt jedoch Hinweise darauf, dass die langfristige Anwendung von NSAIDs zur Behandlung von Frakturschmerzen und Entzündungen das Risiko einer Beeinträchtigung der Knochenheilung birgt. Viele Anbieter fügen diese Medikamente hinzu, um eine multimodale Schmerzbehandlung zu fördern und die Abhängigkeit von Opiaten zu verringern.
NSAIDs hemmen das Enzym Cyclooxygenase (COX), das für die Umwandlung von Arachidonsäure in Prostaglandine, Thromboxane und Prostacycline erforderlich ist (Ghlichloo und Gerriets, 2023). Darüber hinaus sind die Nebenwirkungen von NSAIDs auf das Magen-Darm-, Nieren- und Herz-Kreislauf-System schwerwiegend.
Die Einführung von Cyclooxygenase (COX)-2-Inhibitoren oder Coxiben versprach, die gleichen therapeutischen Vorteile wie unspezifische NSAIDs mit weniger gastrointestinalen Nebenwirkungen zu erzielen. Es hat sich jedoch gezeigt, dass diese Medikamentenklasse potenziell schwerwiegende Folgen für das Herz-Kreislauf-System hat.
6. Medikamente gegen Abstoßung/Immunsuppression wirken sich negativ auf den Wundheilungsprozess aus
Beispiele: Tacrolimus und Ciclosporin
Mehrere Entzündungsmediatoren, die am Wundheilungsprozess beteiligt sind, werden durch Immunsuppressiva beeinflusst. Medikamente gegen Abstoßung unterdrücken die T-Lymphozyten und zielen auf T-Helferzellen und T-Suppressorzellen ab. Diese Zellen spielen eine entscheidende Rolle bei der Wundheilung, insbesondere in der Entzündungsphase. Die Erschöpfung der CD4+-T-Zellen (Helfer-T-Zellen) führt zu einer verminderten Zugfestigkeit der Wunde.
Cyclosporin A (CsA) ist ein zyklisches Peptid pilzlichen Ursprungs, das die T-Zell-Reaktion und Calcineurin hemmt. Wenn Calcineurin gehemmt wird, können Zytokin-Gene (IL-2, IFN-γ, GM-CSF, TNF-α und IL-4) nicht transkribiert werden. Diese Kaskade von Ereignissen führt letztendlich zu einer Hemmung der T-Zellen-Produktion und -Differenzierung.
Tacrolimus ist ein Produkt des Pilzes Streptomyces tsukubaenis . Es ist ein Calcineurin-Inhibitor und verzögert die Heilung um das 10–100-fache stärker als CsA. Tacrolimus verringert auch die Stickoxidsynthese, was die Wundheilung beeinträchtigt. Die durch CsA oder Tacrolimus hervorgerufene Hemmung der T-Zell-Proliferation kann durch die Zugabe von exogenem Interleukin-2 zur In-vitro-Kultur teilweise rückgängig gemacht werden.
Das Absetzen einer immunsuppressiven Medikation, um die Wundheilung zu ermöglichen, kann eine vernünftige Entscheidung sein, muss aber eine gemeinsame Entscheidung jedes einzelnen Patienten mit dem Arzt sein (Tapia et al, 2023).
7. Immunmodulatoren erhöhen das Risiko schwerer Infektionen
Beispiele: Infliximab, Etanercept
Biologische Reaktionsmodifikatoren oder Immunmodulatoren werden bei Autoimmunerkrankungen als Medikamente der ersten Wahl oder nach dem Versagen herkömmlicher Wirkstoffe eingesetzt. Schwerwiegende Infektionen sind die am meisten gefürchteten Komplikationen und erfordern ein Screening vor Beginn und eine Überwachung, während die Patienten die Medikamente einnehmen. Es wurde über ungewöhnliche Infektionen, einschließlich Mykobakterien (Lepra und nichttuberkulöse Mykobakterien) sowie Infektionen durch Schimmel und Pilze, berichtet.
Trotz der wahrgenommenen Herausforderung, chronische Wunden bei immungeschwächten Patienten zu behandeln, mangelt es an klinischen Leitlinien, die Wundspezialisten und Podologen bei der Bereitstellung einer strukturierten Behandlung unterstützen können. Ärzte müssen sich auf ihr klinisches Urteilsvermögen verlassen, um die beste Behandlungswahl für ihre Patienten zu treffen.
Die klinischen Anzeichen und Symptome einer Wundinfektion sind bei immungeschwächten Patienten möglicherweise weniger deutlich. Daher sollten Ärzte regelmäßig Wundkulturen anfertigen und die antimikrobiellen Empfindlichkeitsprofile dieser Patienten überwachen. Diese Praxis kann ermöglichen, eine empirische Antibiotikatherapie anzubieten, die auf die Ergebnisse der Wundkultur zugeschnitten ist (Bootun, 2013).
8. Der Tumornekrosefaktor (TNF) steuert viele Aspekte der Wundheilung
Beispiele: Adalimumab und Golimumab
TNF fördert die Entzündungsaktivität von Makrophagen und kontrolliert auch das Überleben und den Tod von Makrophagen. TNF übt seine Aktivität durch Stimulation von zwei verschiedenen Rezeptortypen aus, TNF-Rezeptor-1 (TNFR1) und TNFR2. Der Wirkungsmechanismus von TNF-Inhibitoren besteht darin, die Bindung von TNF an seine Rezeptoren zu blockieren und so die Entzündungs- und Immunantwort zu verhindern. Damit Zellen wachsen und sich vermehren können, werden Sauerstoff und Nährstoffe benötigt.
Aus bestehenden Gefäßen entstehen neue Gefäße, was als Angiogenese bezeichnet wird. Die Angiogenese wird durch Entzündungszellen stimuliert. Somit sind Entzündung und die darauffolgende Angiogenese eng miteinander verbunden. Darüber hinaus reguliert TNF-α die Aktivität von Fibroblasten, Gefäßendothelzellen und Keratinozyten sowie die Synthese extrazellulärer Matrixproteine und Matrixmetalloproteinasen, die eng an der Heilung verletzter Gewebe beteiligt sind.
TNF-Hemmer werden häufig zur Behandlung von Autoimmunerkrankungen eingesetzt. Golimumab wird insbesondere zur Behandlung entzündlicher Darmerkrankungen eingesetzt, bei denen Pyoderma gangrenosa auftreten kann (Sadiq et al, 2023).
9. Colchicin reduziert Entzündungen und Kollagenablagerungen
Colchicin wird häufig zur Behandlung von Gicht eingesetzt. Es wirkt entzündungshemmend und hemmt die Aktivierung, Degranulation und Migration von Neutrophilen, die mit Gichtsymptomen verbunden sind. Manchmal wird Colchicin als Bestandteil einer multimodalen Schmerzlinderung eingesetzt.
Trotz seiner positiven Ergebnisse bei der Schmerzlinderung verringert Colchicin die Wundheilung durch die Unterdrückung von Neutrophilen und die anschließende Infiltration proinflammatorischer Makrophagen um die Wundstelle herum.
Darüber hinaus verringert Colchicin die Bruchfestigkeit des Wundnarbengewebes aufgrund einer verringerten Kollagensynthese erheblich (Gerriets et al., 2023).
10. Chemotherapeutische Medikamente hemmen die Zellproliferation
Beispiele: Doxorubicin und Cyclophosphamid
Doxorubicin, Cyclophosphamid und andere für die Chemotherapie verwendete Wirkstoffe werden entwickelt, um die Zellproliferation zu verhindern und die Tumorentwicklung aufgrund übermäßigen unkontrollierten Zellwachstums zu reduzieren.
Wenn sich eine Wunde in der Proliferationsphase befindet, behindern diese Medikamente das Wachstum neuer Zellen, da sie dafür konzipiert sind.
Wie bei den anderen zuvor besprochenen Medikamenten sind die Auswirkungen auf das Zellwachstum nicht krebsspezifisch. Sie betreffen jede sich teilende Zelle.
Chemotherapeutika können ebenfalls Wunden verursachen, insbesondere wenn sie peripher verabreicht werden, und eine Extravasation verursachen.
Darüber hinaus sind weiße Blutkörperchen schnell wachsende Zellen und werden durch eine Chemotherapie abgetötet, wodurch sich das Risiko einer Infektion durch die offene Wunde erhöht. Es ist von entscheidender Bedeutung, dass betroffene Patienten und das Pflegepersonal gleichermaßen darin geschult werden, die Wunde ordnungsgemäß mit einem antimikrobiellen Reinigungsmittel zu reinigen und die Wundauflagen, idealerweise mit einem antimikrobiellen Verband, sauber zu halten, um das Infektionsrisiko zu verringern (Amjad et al., 2023).
Empfehlung
Wie bei allen Medikamenten ist eine umfassende Medikamentenabstimmung für eine angemessene Versorgung von entscheidender Bedeutung. Nach Durchsicht der Medikamentenliste ist es, abgesehen von Nikotin, unwahrscheinlich, dass der Patient die Einnahme dieser zuvor besprochenen Medikamente abbrechen kann.
Dem Patienten und seinen Angehörigen sollte klar gemacht werden, dass die Heilung langsam verläuft und daher das Infektionsrisiko hoch ist.
Verweise:
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(Quelle: Wounds International. Vol: 14 | Issue: 04 | 22.12.2023)
